5 куррс Медичний факультет Гінекологія 1.Оцінити аналіз мазка на флору у пацієнтки: лейкоцити - 50, Neisseria Gonorrhea. (3 хв). Висновок: гонорея (патологічна флора гоноцити) 2.Оцінити аналіз мазка на флору у пацієнтки: епітелій. - 1-2. лейкоцити - 6-8 , gn - не виявлено, паличкова флора, Candida albicans. (3 хв). Висновок: кандидоз (кандидозний вульвовагініт, молочниця) 3. Оцінити аналіз мазка на флору у пацієнтки: лейкоцити - густо в полі зору, gn - не виявлено, Trichomonas vaginalis (3 хв). Висновок: трихомоніоз 4. Оцінити аналіз мазка на флору у пацієнтки: епітелій. - 1-2, лейкоцити -20 -25, gn - не виявлено, кокова флора(3 хв). Висновок: IV ступінь чистоти піхви 5. Оцінити аналіз мазка на флору у пацієнтки: епітелій. - 1-2, лейкоцити -4-5, gn - не виявлено, паличкова флора (3 хв). Висновок: ІІ ступінь чистоти піхви (при І ст. відсутні лейкоцити)!!!!!!! 6. Провести бімануальне обстеження пацієнтки з пухлиною яєчника. (5 хв) Для пальпації придатків руку переміщують в бік від матки. Труби в нормі не пальпуються, яєчник пальпується як еластичний не болючий утвір, не рухомі. При пухлинному процесі: збоку від матки пропальповується щільно еластичний утвір, в залежності від виду пухлини: болючий, еластичний утвір різної величини, рухомий, не рухомий, з гладенькою або горбистою поверхнею. 7. Провести бімануальне обстеження пацієнтки з міомою матки. (5 хв) Матка збільшена, рухома, може бути болючою. Пальпується пухлино подібний утвір або у матці (субмукозна), або походить із матки (субсерозна). 8. Взяти мазок на онкоцитологію (на фантомі). Отримано результат дослідження цитологічного мазка: мазок V типу. Оцініть результат. (3 хв): 9. Взяти мазок на онкоцитологію (на фантомі). Отримано результат дослідження цитологічного мазка: мазок ІІІа типу. Оцініть результат. (3 хв): 10. Взяти мазок на онкоцитологію (на фантомі). Отримано результат дослідження цитологічного мазка: мазок ІІа типу. Оцініть результат. (3 хв): - ввести дзеркало - обережно ватною кулькою затиснутою у пінцеті зняти слиз з шийки матки - матеріал беруть одноразовим деревяним шпателем із передньо бокового склепіння вагіни та із зовнішнього вічка цервікального каналу щіточкою або жолобкуватим зондом - нанести на предметне скельце - вийняти дзеркало - написати направлення в лабораторію Результати: I тип – незамінений епітелій IIа– запальний процес IІб – проліферація, метаплазія, гіперкератоз (при відповідній картині трактують як поліп, проста лейкоплакія) IIIа – слабка або помірна дисплазія на фоні доброякісних процесів і не зміненого епітелію IIIб – виражена дисплазія плоского епітелію на фоні доброякісних процесів і в ділянці пошкодженого епітелію IV – підозра на малігнізацію, можливий внутрішньоепітеліальний рак V – рак 11. Взяти мазок з піхви на мікрофлору. (5 хв) - ввести в піхву гінекологічне дзеркало - гінекологічним шпателем, пінцетом, жолобкуватим зондом чи ложкою Фолькмана взяти частину виділень із заднього склепіння піхви і штрихопордібними рухами нанести на предметне сельце - вийняти гінекологічне дзеркало - написати направлення в лабораторію 12. Провести огляд шийки матки за допомогою дзеркал Куско. (5 хв) Великим і вказівним пальцями лівої руки розводять статеві губи і вводять дзеркало в вагіну, розміщують стулки параллельно до статевих губ. Після повертають дзеркало на 90°, розкривають стулки, так щоб вагінальна частина шийки булла між стулками. Зафіксовують замок. Акушерство 1.Оцінити аналіз сечі у вагітної: білок - 3,0 г/л, цукор не виявлений, лейкоцити -4-5, епітелій. - 1-2. (3 хв) Висновок: протеїнурія (відноситься до пізніх гестозів) 2. Формула тазу: 26 - 26 - 31 - 18 см. Індекс Соловйова 15 см. Оцінити розміри тазу. (3 хв) Висновок: плоскорахітичний 3. Формула тазу: 24 - 27 - 30 - 19 см. Індекс Соловйова 15 см. Оцінити розміри тазу. (3 хв) Висновок: можна вважати рівномірно звуженим 4. Формула тазу: 25 - 28 - 31 - 20 см. Індекс Соловйова 15 см. Оцінити розміри тазу. (3 хв) Висновок: норма Норми: Dis. Spinarum – між передньоверхніми остями клубових кісток (25 – 26 см.) Dis. Cristarum – між найвіддаленішими точками гребенів тазових кісток (28 – 29 см.) Dis. Trochanterica – між найвіддаленішими точками великих вертлюгів (30 – 37 см.) Conjygata externa – від зовнішнього верхнього лобкового зчленування і крижовою ямкою (20 – 21 см.) 5. Провести ІІ етап обробки пуповини при первинному туалеті новонародженого. (3 хв) 1) Переносять дитину на пеленальний столик 2) На пуповину накладають стерильну одноразову клему на відстані 0,3 – 0,5 см. Від пупкового кільця 3)Пупковий залишок залишають відкритим (діамантовим зеленим обробляють лише в випадку коли немає контакту шкіри матері і дитини) 6. Провести профілактику офтальмії новонародженого.(3 хв) Спочатку акушерка обробляє руки і проводить закладання за повіки 0,5 % еритроміцинової або 7 % тетрациклінової мазі за повіки дитини. 7. Провести І етап обробки пуповини при первинному туалеті новонародженого (3 хв) 1) Замінити рукавички на стерильні 2) Через 1 хв. після народження дитини накласти на пуповину 2 стерильних затискачі 3) Стерильними ножницями перерізують пуповину між затискачами 8. Провести 5 момент захисту промежини (2 хв) Звільнення плечового пояса та народження дитини: - Після народження голівки, роділлі пропонують потужитися. Лікар захоплює голівку плода за скронево – щічну ділянку долонями обох рук, і відтягує голівку до низу , поки під симфізом не підійде переднє плечко.Піднаміючи лівою рукою голівку до гори, правою знімають тканини промежини із заднього плічка. Після звільнення плечового пояса вказівні пальці обох рук вводять за спинки під пахви плода і спрямовують плечі і тулуб догори, що сприяє швидкому народженню. 9. Провести 4 момент захисту промежини (2 хв) Регулювання потуг: У момент розгинання голівки роділля не повинна тужитися, для цьогоакушерка просить її глибоко дихати відкритим ротом. Виключивши або значно послабивши потуги, лівою рукою захоплюють голівку за тімяні горби, піднімаючи її вгору, одночасно розгинаючи, а правою знімачи мякі тканини з промежини. 10. Провести 3 момент захисту промежини (2 хв) Зменшення напруження промежини (запозичення тканин): Під час розгинання голівки акушерка бере стерильну пелюшку, захоплює правою рукою тканини так, щоб чотири пальці правої руки знаходилисьв ділянці лівої статевої губи, а великий палець у ділянці правої і помагає утворювати складку на промежині, стягуючи мякі тканини з верхніх відділів статевих губ, де вони розтягуються менше, у бік промежини, і зменшуючи тим самим напруження тканин в ділянці промежини. 11. Провести 2 момент захисту промежини (2 хв) Ввиведення голівки із статевої щілини поза потугою: В паузах між потугами акушер розтягує вульварне кільце над голівкою. В момент початку нової потуги розтягування вульварного кільця припиняється і знову затримують швидке просування голівки та згинаючи її у бік промежини. 12. Провести 1 момент захисту промежини (2 хв) Попередження передчасного розгинання та просування голівки. Лікар розміщує ліву руку над лобком роділлі і долонною поверхнею пальців лівої руки під час потуг обережно притримує голівку хгинаючи її в бік промежини та не даючи їй швидко просуватись. 13. Провести зовнішнє акушерське обстеження вагітної (прийоми Леопольда) поздовжнє положення, тазове передлежання, друга позиція, передній вид. (3 хв): 14. Провести зовнішнє акушерське обстеження вагітної (прийоми Леопольда) поздовжнє положення, головне передлежання, перша позиція, передній вид. (3 хв): 1-ший прийом Леопольда: Долоні обох рук накладають горизонтально в ділянці дна матки, щільно охоплюючи її (пальці при цьому зближені) Обережно натискають на дно. Визначивши при цьому рівень стояння дна матки і частину плода розташовану в дні. 2-гий прийом Обидві руки розміщуюють на бокових поверхнях матки на рівні пупка. Почергово правою і лівою рукою приводять пальпацію частин плода. Обережно натискуючи на бічні поверхні визначаючи з обного боку щільну, гладеньку широку частину – спинка плода, з протилежного боку дрібні частини – ніжки, ручки. 3-й прийом Правою рукою охоплюють передню чстину плода (великий палець з одного боку нижнього склепіння матки) Визначаючи характер передньої частини і положення відносно до входу в малий таз. Голівка – щільний кулеподібний утвір з чіткими контурами. Якщо голівка ще не вставлена в малий таз вона легко балотує. Таз – оюємна частина чіткої консистенції, не здатна до балотування. При косому і поперечному положенні передня частина пальпується. 4-й прийом Застосовується для визначення передлеглої частини до площини малого тазу. Для проведення стають праворуч від вагітної обличчям до її ніг. Долоні обох рук кладуть на бокові поверхні нижнього сегмента матки і обережно кінчиками пальців намагаються проникнути між передлеглою частиною і яоковими відділами входу в малий таз. 15. Вислухати серцебиття плода при поздовжньому положенні, тазовому передлежанні, другій позиції, передньому виді. (3 хв): 16. Вислухати серцебиття плода при поздовжньому положенні, головному передлежанні, першій позиції, передньому виді. (3 хв): 17. Вислуховування серцебиття плода (3 хв): 18. Визначити величину справжньої кон’югати по величині зовнішньої кон’югати. Від зовнішньої конюгати відняти 9 см. Якщо Індекс Соловйова 16 і більше, то відняти 10 см. Якщо Індекс Соловйова 14 і менше, то відняти 8 см. 19. Виміряти індекс Соловйова у вагітної (2 хв). Це середня величина обводу променево-запясного суглобу 20. Виміряти основні зовнішні розміри тазу у вагітної (3 хв) Dis. Spinarum – між передньоверхніми остями клубових кісток (25 – 26 см.) Dis. Cristarum – між найвіддаленішими точками гребенів тазових кісток (28 – 29 см.) Dis. Trochanterica – між найвіддаленішими точками великих вертлюгів (30 – 37 см.) Conjygata externa – від зовнішнього верхнього лобкового зчленування і крижовою ямкою (20 – 21 см.) 21. Виміряти висоту дна матки та обвід живота у вагітної. (5 хв) - висота дна матки Вагітна займає положення лежачи на спині, з оголеним животом, випрямленими і зведеними разом ногами. Сечовий міхур і пряма кишка повинні бути спорожнені. Правою рукою фіксують сантиметрову стрічку до середини верхнього краю лобкового симфізу. Стрічку розміщують по серединній лінії живота. Лівою рукою визначають висоту стояння дна матки і зазаначають шукану величину. - обвід Початок сантиметрової стрічки беруть у ліву руку, протягують стрічку під спиною вагітної на рівні задньо-верхніх остей клуббових кісток, перекидають її правою рукою і вимірюють обвід живота вагітної га рівні пупка 22. Обчислити попередню масу плода за формулами Вольського та Якубової. Висота дна матки становить 38 см, обвід живота - 100 см. За формулою Якубової: ОМП= (ОЖ+ВДМ):4*100=(38+100):4*100=3450г. За формулою Вольского ОМП= ВДМ*ОЖ=38*100= 3800г. 23. Обчислити фізіологічну крововтрату в пологах для пацієнтки масою 56 кг. (2 хв) Фізіологічна крововтрата становить – 0,5% Для 56 кг. – 0,280 мл. (56*0,5%) 24. Визначити дату пологів за формулами Негеле і ВООЗ. Дата останньої менструації 12.03.07 (1 хв) За Негеле: від першого дня останньої менструації віднімають 3 місяці і додають 7 днів. 12.03.07-----------------------------------------19.12.07 За ВООЗ: від першого дня останньої менструації віднімають 3 місяці. 12.03.07-----------------------------------------12.12.07 Хірургія. Інтерпретація лабораторних та інструментальних даних. 1. Вказати на ангіограмі ознаки облітеруючого ендартеріїту Стінки судин рівномірно звужені, переважне ураження судин дрібного калібру 2. Вказати на ангіограмі ознаки облітеруючого атеросклерозу Нерівні контури судин, симптом ампутації, надмірний розвиток колатерального кровообігу. Переважне ураження судин великого і середнього калібру. 3. Вказати, які ускладнення можливі при катетеризації сечового міхура м’яким зондом Занесення інфекції, при довготривалому перебування зонда – пролежні. 4. Інтерпретувати УЗД дані у пацієнта з апендикулярним абсцесом Ознаки абсцесу у черевній порожнині – гіпоехогенний утвір із чіткими контурами і видимою капсулою. 5. Оцінити результати загального аналізу крові у пацієнта з апендикулярним абсцесом Лейкоцитоз із зсувом вліво, підвищення ШОЕ 6. Оцінити результати загального аналізу сечі у пацієнта з гострим ретроцекальним апендицитом Лейкоцитурія, протеїнурія. 7. Оцінити результати загального аналізу крові у пацієнта з гострим апендицитом Лейкоцитоз із ссувом вліво, підвищення ШОЕ. 8. Оцінити результати загального аналізу крові при защемленій грижі у пацієнта Лейкоцитоз із ссувом вліво, підвищення ШОЕ. 9. Вказати на рентгенографічні ознаки у пацієнта з защемленою грижою при наявності кишки у грижовому мішку На фоні затемнення спостерігається ділянки просвітлення (повітря в кишечнику) 10. Інтерпретувати УЗД дані у пацієнта з гострим холециститом, жовчнокам’яною хворобою Збільшений жовчний міхур із потовщенням стінки більше 4мм і наявними утворами гіпоехогенної щільності. 11. Оцінити результати біохімічного аналізу крові у пацієнта гострим холециститом Гіпербілірубінмія за рахунок прямого білірубіну, збільшення сечовини і креатиніну, гіперамілаземія, незначне збільшення АлАТ, АсАТ 12. Оцінити результати загального аналізу крові у пацієнта гострим холециститом Нейтрофільний лейкоцитоз, зсув формули вліво, лімфопенія, моноцитопенія, збільшення ШОЕ 13. Оцінити результати коагулограми у пацієнта з підшкірним тромбофлебітом нижніх кінцівок : 14. Оцінити результати коагулограми у пацієнта з тромбозом глибоких вен нижніх кінцівок : Коагулограма норма: 1. Протромбін – 80 – 100 % 2. Час рекальцифікації – 60 – 170 сек. 3. Толерантність до гепарину – 7 – 11 хв. 4. Тромботест – 4 – 6 ст. 5. Фібриноген В – (-) 6. Фібриноген – 2 – 4 г/л 7. Вільний гепарин – 16 – 20 15. Оцінити дані УЗД дослідження у пацієнта з тромбозом глибоких вен нижніх кінцівок Має вигляд регідних ділянок, просвіт її неоднорідний, кровотік не реєструється. 16. Оцінити результати УЗД дослідження у пацієнта з варикозним розширенням вен нижніх кінцівок У нормі, вени легко стискаються датчиком, мають тонкі станки, однорідний ехогенний простір, рівномірно забарвлюється при Доплерографії. 17. Оцінити екскреторну урографію у пацієнта з нирковою колікою Порушення проходження контрасту по сечоводі 18. Оцінити екскреторну урографію у пацієнта з сечокам’яною хворобою Тінь каменя співпадає з тінню заповнених контрасною речовиною сечових шляхів. При цьому можна бачити дефект наповнення. Визначається ступінь розширення чашечко – мисочкового комплексу 19. Оцінити загальний аналіз сечі у пацієнта з нирковою колікою Можлива гематурія, лейкоцитурія, проеїнурія 20. Оцінити загальний аналіз крові у пацієнта з сечокам’яною хворобою Можлива анемія, лейкоцитоз 21. Оцінити загальний аналіз сечі у пацієнта з сечокам’яною хворобою Бактерії, циліндри, білок, лейкоцити, еритроцити, кристали (можливо) 22. Вказати на рентгенографічні ознаки гемомотораксу Інтенсивне гомогенне затемнення із косою верхньою межею (лінія Даумазо). Френіко – костальний синус не візуалізується. 1. Малий гемоторакс – лише в синуси 2. Середній гемоторакс – до кута лопатки ззаді, до V ребра спереді. 3. Великий – до ІІІ ребра 4. Тотальний 23. Вказати на рентгенографічні ознаки пневмотораксу Наявне просвітлення і на його фоні оконтурований край колабоваої легені. 24. Вказати на рентгенографічні ознаки абсцесу легені Порожнина округлої форми з чіткими межами та горизонтальним рівнем рідини. 25. Вказати на рентгенографічні ознаки плевропневмонії Гомогенна тінь з чіткими контурами, посилення легеневого малюнку із зілученням бронхів і прилеглої плеври 26. Вказати на рентгенографічні ознаки піопневмотораксу Горизонтальний рівень рідини, край колабованої легені та наявність повітря у верхній частині. 27. Вказати на рентгенографічні ознаки плевриту При сухому плевриті – підвищена щільність латерального краю легені. При ексудативному – наявна рідина із косим верхнім рівнем. Хірургія. Маніпуляції на фантомах та фізикальне обстеження хворих. 1.Визначити у пацієнта симптом Габая (5 хв) Напруження мязів та позетивні ознаки подразнення очеревини в зоні трикутника ПЕТІТА (ПТІ) 2. Визначити у пацієнта симптом Яуре-Розанова (5 хв) Біль у поперековій ділянці, в зоні трикутника ПТІ, під час пальпації. 3. Визначити у пацієнта симптом Роздольського (5 хв) Поява чи посилення болю при дозованому постукуванні по передній черевній стінці 4. Визначити у пацієнта симптом Образцова (5 хв) Посилення болю у правій здухвинній ділянці при пальпації під час піднімання випрямленої в коліні ноги 5. Визначити у пацієнта симптом Ровзінга (5 хв) Поява або посилення болю у правій здухвинній ділянці в результаті поштовхоподібних подразнень передньої черевної стінки при перетиснутій сигмоподібній кишці в лівій здухвинній ділянці. 6. Визначити у пацієнта симптом Сітковського (5 хв) Виникнення або посилення болю у правій здухвинній ділянці при зміні положення хворого з лежачого на спині в лежаче на лівому боці. 7. Визначити у пацієнта симптом Бартом’є-Міхельсона (5 хв) Посилення болю у правій здухвинній ділянці в положенні хворого лежачи на лівому боці. 8. Визначити у пацієнта симптом Воскресенського (5 хв) Посилення болю при швидкому проведенні кінчиками 2-4 пальців по передній черевній стінці від правої (чи лівої) реберної дуги до правої здухвинної ділянки по натягнутій сорочці 9. Визначити у пацієнта симптом Щоткіна-Блюмберга (5 хв) Посилення болю при поступовому натискуванні на черевну стінку та швидкому забиранні руки 10. Провести у пацієнта пальцеве дослідження пахового кільця(5 хв) Введення вказівного пальця через вивернуту мошонку у правій паховий канал і лівого у лівий. Обстеження проводять у стоячому положенні 11. Перевірити у пацієнта симптом «кашльового поштовху» (5 хв) При проведенні пальця у зовнішнє пахове кільце при покашлюванні хворого відчувається поштовх у палець 12. Визначити у пацієнта симптом Мюссе-Георгієвського(5 хв) Пальпаторно біль у правій надключичній ділянці між ніжками правого кивального мяза 13. Визначити у пацієнта симптом Ортнера (5 хв) Біль при дозованому порівняльному постукування по правій та лівій реберній дузі 14. Визначити у пацієнта симптом Кера (5 хв) Болючість при пальпації в точці Кера 15. Визначити у пацієнта симптом Мерфі (5 хв) Посилення болю на висоті вдиху при пальпації в правому підреберї 16. Визначити у пацієнта наявність синдрому Педжета-Шретера (10 хв) Це тромбоз пахової та підключичних вен. Клініка: Прогресуючий набряк верхньої кінцівки, наростаючий біль і ціаноз. Набряк розпочинається на кисті і поширюється вверх, досягаючи шиї. Вени кінцівки переповнені, напружені. У паховій ямці пальпується щільний тяж який і є тромбованою веною. 17. Визначити у пацієнта наявність висхідного тромбофлебіту (10 хв) Ця форма найчастіше виникає в зоні V. Saphena magna. Особливість перебігу: за ходом названої вени виникає щільний утвір округлої або овальної форми, з ознаками запалення (біль, підвищення, температури, гіперемія). Утвір поширюється по внутрішній поверхні стегна вгору до місця впадання підшкірної вени в стегнову. 18. Визначити у пацієнта наявність ілеофеморального венозного тромбозу (10 хв) - Біль всієї нижньої кінцівки - Раптовий набряк гомілки і стегна - Забарвлення від білого до ціанотичного - Пальпаторно болючість по ходу судинного пучка в паховій області 19. Перевірити у пацієнта симптом Хоманса (10 хв) Болючість в гомілках при різкому тильному згинанні стопи 20. Накласти еластичний бинт пацієнту з варикозним розширенням вен нижніх кінцівок (5 хв) Бинт накладається від пястково-гомілкового суглоба (чи пальців стопи) до середньої третини стегна (на цілий день) 21. Оцінити у пацієнта ступінь хронічної венозної недостатності (5 хв) І ст. – скарги відсутні. Після фізичного навантаження відчуття тяжкості й повноти в ногах. При огляді у стоячому положенні незначно виражене розширення гілок великої і малої підшкірних вен. Клапани не уражені. ІІА ст. – скарги на відчуття важкості і втомлюваності в ногах, їх пастозність та пекучий біль в ділянці розгирення вен і нічні корчі гомілкових мязів. Огляд: у стоячому положенні значне варикозне розширення вен. Шкіра не змінена. Функціональна недостатність клапанів підшкірних й (або) комунікантних вен. ІІБ ст. – скарги на постійну тяжкість в ногах, біль, швидку втомлюваність, набряки. Шкіра – варикозна екзема, індурація. Варикозні вени добре контуруються. Клапани – недостатність підшкірних і глибоких. ІІІ ст. – скарги на постійну тяжкість в ногах, біль, швидку втомлюваність, набряки. Шкіра – варикозна екзема, індурація. Варикозні вени добре контуруються. Клапани – недостатність підшкірних і глибоких. Трофічні виразки. 22. Перевірити у пацієнта пробу Дельбе-Пертеса (маршову) (15 хв) – глибокі клапани АТ внормі або підвищений. У хворого що стоїть для припинення кровообігу у середній третині стегна накладають гумовий джгут, щоб перетиснути лише поверхневі вени. Потім хворий енергійно ходить 3-5 хв. Якщо підшкірні вени спадаються, то це свідчить про задовільну прохідність глибоких вен. Коли ж вони переповнюються і зявляється біль у нозі – проба негативна (глибокі вени не прохідні) 23. Перевірити у пацієнта пробу Мейо-Пратта (15 хв) – глибокі клапани. У лежачому положенні з піднятою ногою (спорожнення поверхневих вен). Хворому накладають джгут на верхню третину стегна. Потім від пальців до джгута накладають еластичний бинт. Хворого просять встати (він ходить 20 – 30хв.). Якщо після цього у ньоговиникають неприємні відчуття сіпання повноти, то глибокі вени не прохідні. 24. Перевірити у пацієнта пробу Пратта (15 хв) – комунікантні вени. У хворого в положенні лежачи на спині за допомогою масажу виштовхують кров із підшкірних вен ноги. Після цього на кінцівку від пальців до паху накладають еластичний бинт. У верхній третині стегна кінцівку перетискають джгутом. Накладений бинт поступово розмотують, а одночасно від пахвової ділянки накладають другий так, щоб між ними залишався проміжок 5-6 см. При цьому в місцях недостатності виникають випинання підшкірних вен. 25. Перевірити у пацієнта пробу Гаккенбруха (15 хв) – підшкірні клапани. У хворого, що стоїть, пальцями притискають венозну магістраль і просять покашляти. При недостатності клапанів вен, особливо остіаоьного, поштовхи звичайної хвилі крові передаються у пальці, що лежать на судині. 26. Перевірити у пацієнта пробу Троянова-Тренделенбурга (15 хв) Хворий в лежачому положенні із піднятою ногою. Зганяють кров шляхом погладжування. У ділянці верхньої третини стегна підшкірні вени перетискають джгутом. Хворий встає. Якщо у вертикальному положенні (з джгутом і після його зняття) вени повільно заповнюються знизу, то проба негативна. При швидкому наповненні зверху вниз – проба позитивна (недостатність клапанів) 27. Перевірити у пацієнта симптом Пастернацького (5 хв) Біль виникає в ділянці реберно – хребтового кута справа або зліва при постукуванні. 28. Визначення у пацієнта голосового тремтіння (5 хв) З метою визначення голосового тремтіння долоні рук кладуть на симетричні ділянки грудної клітки і пропонують хворому вимовити слова що мають звук «р» (наприклад: «тридцять три») і визначають симетричність тремтіння грудної клітки. 29. Провести у пацієнта аускультацію легень (5 хв) 30.Провести у пацієнта перкусію легень (5 хв.) Порівняльна перкусія грудної клітки проводиться в певній послідовності. Спочатку зрівнюють перкуторний звук над верхівками легень спереду. Палець плесиметер в даному випадку кладуть паралельно до ключиці. Пальцем – молоточком наносять рівномірні удари по плесиметру з обидвх сторін, а потім аналогічно наносять удари по ключицях (плесиметром служать ключиці). При перкусії нижче ключиць палець плесиметр кладуть в міжреберні проміжки паралельно до ребер і на симетричних ділянках правої і лівої половини грудної клітки. По середньо ключичних лініях медіальніше від них перкуторний звук порівнюється до рівня ІV ребра, нижче якого зліва знаходиться абсолютна тупість серця. Для проведення порівняльної перкусії в субаксилярних ділянках хворий повинен закласти руки за голову. Дорзально перкусія починається з надлопаткових ділянок. Палець – плесиметр кладеться горизонтально, а в міжлопатковому просторі – вертикально, при цьому лопатки максимально відводяться схрещенням рук на грудній клітці. Нижче лопаток палець – плесиметр знову кладуть горисонтально. 31. Проба Шейніса (комунікантні вени) У хворого що лежить, на підняту нижню кінцівку після спорожнення вен накладають три джгути: 1. На стегні, нижче овальної ямки 2. Під коліном 3. Над коліном Хворому рекомендужться піднятися на ноги. Вени поступово заповнюються кровю. Якщо варикозні вузли або вени на будь-якій ділянці швидко набузають, то в цій ділянці слід вважати недостатність клапанів. 32. Проба Тальмана (комунікантні) Для виконання цієї проби використовують джгут довжиною 2 – 3 м. Його накладають на кожний наступний виток на 5-6 см. Нижче попереднього. Далі переводять хворого у стояче положення і знімають джгут. Спостерігається заповнення вен. Внутрішня медицина. Збір скарг та анамнезу. 1.Зібрати скарги та анамнез у пацієнта з пиловим бронхітом (10 хв) Скарги: задишка при фізнавантаженні, надсадний кашель з важко відхаркуючою мокротою. Анамнез: поступовий початок із появою непостійного періодичного кашлю. Захворюванню передує довгий контакт з пилом. 2. Зібрати скарги та анамнез у пацієнта з системними хворобами сполучної тканини (10 хв) Скарги: загальна слабкість, артралгії, міальгії, швидка втомлюваність, лихоманка, швидка втрата маси тіла. Анамнез: розвиток поступовий. 3. Зібрати скарги та анамнез у пацієнта з гломерулонефритом (10 хв). Скарги: поява набряків, підвищення АТ, головний біль та у ділянці попереку, зменшення кількості сечі, сеча кольору мясних помиїв. Анамнез: початок гострий, після перенесеної ангіни, загострення фарингіту, тонзиліту. 4. Зібрати скарги та анамнез у пацієнта з пієлонефритом (15 хв) Скарги6 біль у попереку, що іррадіює вниз по ходу сечоводів. Часте, болісне сечовипускання. Інтоксикаційний синдром, підвищення температури тіла, можлива нудота. Анамнез: початок гострий з підвищення температури тіла, дизуричних розладів та ниючого болю в попереку. Із анамнезу відомо, що у хворого наявна патологія нирок (камені, пухлини нирок, вагітність) 5. Зібрати скарги та анамнез у пацієнта з набутою вадою серця (10 хв) Скарги: відчуття серцебиття, задишка при фізнавантаженні, можливий біль у ділянці серця, який зявляється чи посилюється після фізнавантаження. Анамнез: початок хвороби поступовий, починається з задишки. В анамнезі ревматизм, інфекційний ендокардит, атеросклероз. 6. Зібрати скарги та анамнез у хворого з порушенням серцевого ритму (10 хв) Скарги: відчуття серцебиття, перебої в роботі серця або відчуття зупинки. Анамнез: дані симптоми зявляються на фоні перенесених захворювань (тиреотоксикоз, ураження ЦНС, ІХС, кардити, захворювання легень). Після прийому препаратів (внаслідок інтоксикації). 7. Зібрати скарги та анамнез у пацієнта з ішемічною хворобою серця (10 хв) Скарги: напади загрудинного болю при фізнавантаженні, який минає після прийому 1-2 таблеток нітрогліцерину чи припинення навантаження. Анамнез: розвиток хвороби поступовий із наступним поступовим збільшенням вираженості симптоматики. Відомо, що хворий палить, хворіє АГ, надмірного живлення, обмежений у фізичному навантаженні. Вік більше 55 років у чоловіків і більше 65 років у жінок. 8. Зібрати скарги та анамнез у пацієнта з есенціальною артеріальною гіпертензією(10 хв) Скарги: головний біль, який може тривати кілька місяців, запаморочення. Шум у вухах, мурашки перед очима, швидка втомлюваність, серцебиття, безсоння, біль у ділянці серця. Анамнез: початок хвороби поступовий, непомітний. Наявна спадкова схильність. 9. Зібрати скарги та анамнез у пацієнта на ревматоїдний артрит (10 хв). Скарги: скутість і біль у суглобах. Переважно на руках. Променево-запясткових, гомілково-стопних, ліктьових суглобах, ранкова скутість. Біль у шийному відділі хребта. Місцеве підвищення температури та набряки над суглобами. Підвищення температури та втрата маси тіла. Анамнез: початок поступовий із появи скутості та болю пиляного характеру у суглобах. 10. Зібрати скарги та анамнез у пацієнта з артрозом (15 хв) Скарги: біль та хруст у суглобах, що посилюється при фізичному навантаженні. Посилюється ввечері. Мязова слабкість. Незначна ранкова скутість. Симптом стартового болю – поява чи посилення болю під час перших кроків, надалі зменшується. Уражаються кульшові, коління, надпятково-гомілкові, фалангові суглоби. Анамнез: початок поступовий із появи хрускоту у суглобах та ранкові скутості, пізніше приєднується біль. Відомо про надмірні фізнавантаженя на певні суглоби. 11. Зібрати скарги та анамнез у пацієнта з хронічною нирковою недостатністю, визначити фактори ризику даного захворювання (10 хв) Скарги: швидка втомлюваність, спрага, головний біль, збільшення виділення сечі. Переважно у нічний час. Пізніше – міальгії, судоми, приєднуються ознаки АГ та СН. Анамнез: розвиток поступовий, з появи загальної слабкості та порушення сечопуску. ХНН розвивається на фоні хронічних хвороб нирок (пієлонефрит та гломерулонефрит) Фактори ризику: наявність хронічних хвороб нирок, ЦД, СЧВ. 12. Зібрати скарги та анамнез у хворого з синдромом серцевої недостатності, звертаючи увагу на потенційні причини серцевої недостатності в анамнезі, толерантність хворого до фізичних навантажень, фактори, що обмежують толерантність хворого до фізичних навантажень (напр., задишка, загрудинний біль) (10 хв) Скарги: загальна слабкість, збільшення маси тіла (затримка рідини), біль у правому підребер’ї, зниження апетиту. Набряки на ногах, змерзання нижніх кінцівок. Задишка при фізнавантаженні. Анамнез: розвиток поступовий, на фоні захворювання серця (АГ, набуті вади, ендокардит), або на фонв інших хвороб, що призводять до ураження серця. 13. Зібрати скарги та анамнез у пацієнта з вторинною артеріальною гіпертензією (10 хв) Скарги: головний біль, який може тривати кілька місяців, запаморочення, шум у вухах, мурашки перед очима, швидка втомлюваність, серцебиття, безсоння, біль у ділянці серця. Анамнез: розвиток поступовий на фоні основного захворювання (хр. Пієлонефрит, гломерулонефпит, колагенози, ЦД, первинний альдостеронізм, Іценко-Кушинга, феохромоцитома, гіперпаратиреоїдизм). Внутрішня медицина. Інтерпретація лабораторно-інструментальних методів дослідження. 1.Вказати зміни у загальному аналізі крові, характерні для системних захворювань сполучної тканини, визначити ступінь активності (3 хв) Лейкоцитоз, підвищення ШОЕ ШОЕ: 0ст. – менше 15 1ст. – 16-30 2ст. – 31-45 3ст. – більше 45 СРБ: 0ст. – плюс або мінус 1ст. – два плюса 2ст. – три плюса 3ст. – чотири плюса 2. Вказати зміни у біохімічному аналізі крові у пацієнта з гломерулонефритом (3 хв) Гіпопротенїнемія, менше 60 г/л Гіпоальбумінемія, менше 35 г/л Гіперліпідемія, гіперхолестеринемія, гіпертриацилгліцеринемія Підвищення серомукоїдів: сіалових кислот Підвищення фібриногену Підвищення глобулінів (альфа два та гамма) Підвищення креатині ну 3. Вказати зміни у аналізі сечі у пацієнта з пієлонефритом (3 хв) Помірна протеїнурія Значна лейкоцитурія Бактеріурія Циліндрурія (гіалінові та лейкоцитрані) Зниження питомої ваги сечі 4. Інтерпретувати рентгенограми суглобів із наступним визначенням рентгенологічної стадії ревматоїдного артриту (5 хв) 1ст. – навколо суглобовий остеопороз 2ст. – 1+звуження суглобової щілини (можливі поодинокі узурпації) 3ст. – 2+множинні узурпації 4ст. – 3+анкілоз 5. Оцінити результати показників імунограми та дослідження на виявлення ревматоїдного фактору у хворих на ревматроїдний артрит (3 хв); РМ асоційований з IG M або РФ при реакції аглютинації 1:32 і більше. Кількісне визначення РФ ( N менше 12 ммоль/л). 6. Вказати зміни у загальному аналізі крові, характерні для ураження суглобів, визначити ступінь активності ревматоїдного артриту (3 хв) Лейкоцитоз, підвищення ШОЕ ШОЕ: 0ст. менше 15 1ст. 16-30 2ст. 31-45 3ст. більше 45 СРБ: 0ст. плюс або мінус 1ст. два плюса 2ст. три плюса 3ст. чотири плюса 7. Інтерпретувати рентгенограми суглобів із наступним визначенням рентгенологічної стадії остеоартрозу (5 хв) 1ст. – невеликі кісткові розростання по краях суглобової западини, помірне звуження суглобової щілини 2ст. – значна кількість розростань, що охоплюють голівку протилежної кістки Виражене звуження суглобової щілини. Субхондромний склероз. 3ст. – повне або майже повне звуження суглобової щілини, метаплазія в кістку суглобової капсули і периатрикулярних тканин. Остеопороз. 8. Вказати зміни у загальному аналізі крові, які можуть бути у хворого остеоартрозом, ускладненим реактивним синовіїтом (3 хв) Лейкоцитоз, підвищення ШОЕ. 9. Оцінити результати клубочкової фільтрації за Cockroft-Gault (3 хв) N: 90-120 мл/хв/173 м2 1ст. – 60-90 2ст. – 30-60 3ст. – менше 15 10. Вказати зміни у біохімічному аналізі крові у пацієнта з хронічною нирковою недостатністю (3 хв) Підвищення рівня сечовини та креатиніну, сечової кислоти. Гіпокаліемія, гіпокальціемія, гіпермагніемія. 11. Інтерпретувати дані ехокардіографії у хворого з синдромом систолічної та діастолічної серцевої недостатності (5 хв) Систолічна дисфункція: ФВ менше 40% КДР більше 5,5 КСР більше 3,5 Діастолічна дисфункція: Сповільнення ЛП/КДС ФВ більше 40% (45-55) Збільшення лівого передсердя більше 4см Дилатація шлуночків Щільність стінки міокарда КДР і КСР в нормі 12. Інтерпретувати рівні тиреотропного гормону та гормонів щитовидної залози у хворих з фібриляцією передсердь (2 хв) Норма: ТТГ 0,3-0,4 Т4 до 60р. 10,0-35,0, після 60р. 10,0-21,0 13. Виявити зміни та інтерпретувати електрокардіограму у хворого з фібриляцією передсердь (5 хв) Замість зубців Р, f-хвилі різної амплітуди. ЧСС передсердь 350-500/хв., повна неритмічність скорочень (R-R різні). QRS – незмінений. Амплітуда R – різна, електрична олетерація. Великохвилева фібриляція передсердь Дрібно хвилева фібриляція передсердь Тріпотіння передсердь 14. Інтерпретувати зміни ЕКГ у хворого при порушеннях рівня електролітів в сироватці крові (3 хв) Аритмії, бради- або тахікардія. 15. Описати ЕКГ, дати заключення пацієнта з гострим коронарним синдромом стенокардії(5 хв) Елевація або депресія S-T. Гострокцнцевий Т. 16. Вказати зміни у біохімічному аналізі крові, коагулограми, ліпідограми пацієнта з ішемічною хворобою серця (3 хв) Ліпідограма: гіперхолестеринемія (Н 2,61-6,2), підвищення ЛПНЩ (Н 0-2,3), зниження ЛПВЩ (Н 0-3,3), гіпертриацилгліцеринемія (Н 0-2,3) Коагулограма:гіперкоагуляція 17. Вказати зміни на очному дні, характерні для артеріальної гіпертензії (3 хв) 1ст. – мінімальне сегментарне або дифузне звуження артерій, артеріол 2ст. – виражене звуження просвіту артеріальних судин, помірне ущільнення їх стінок, стиснення вен, звивистість і розширення вен 3ст. – виражений склероз та звуження артеріол, їх нерівномірність, великі і дрібні крововиливи, ексудат за типом клаптів вати 4ст. – 3+набряк дисків зорових нервів, набряк сітківки 18. Оцінити екскреторну урограму у хворого з вторинною артеріальною гіпертензією (5 хв) На фоні пієлонефриту – інфільтрація мозкового шару, розширення ЧМК, зміна контуру нирок, можливі порушення екскреції сечі 19. Вказати зміни на ехокардіограмі, характерні для артеріальної гіпертензії (5 хв) Гіпертрофія стінок міокарда з дилатацією (концентрична або ексцентрична) або без. Збільшення порожнин ЛШ. 20. Вказати зміни на електрокардіограмі, характерні для артеріальної гіпертензії (5 хв) Високий R у лівих відведеннях (1, 2, V5, V6) Глибокий S у правих (3, AVL, V1, V2) Відхилення електричної осі вліво Зміщення перехідної зони R=S у V1-V2 Дискордатне зміщення ST-T 21. Вказати зміни у біохімічному аналізі крові, характерні для вторинної артеріальної гіпертензії (3 хв) При реальній: підвищення креатиніну і сечовини При ЦД(ДН): гіперглікемія, підвищення креатиніну сечі 22. Оцінити пробу Зимницького у хворого з вторинною артеріальною гіпертензією (3 хв) Порушення концентраційної здатності нтрок. Можлива ніктурія 23. Оцінити аналіз сечі за Нечипоренко у хворого з вторинною артеріальною гіпертензією (3 хв) При хр. пієлонефриті – лейкоцитоз При хр. гломерулонефриті – еритроцитом 24. Оцінити загальний аналіз сечі у хворого з вторинною артеріальною гіпертензією (3 хв) Хр. пієлонефрит – бактерійурія, циліндрурія, лейкоцитурія, зниження густини Хр. гломерулонефрит – протеїнурія, еритроцитурія ЦД – глюкозурія, незначна протеїнурія, підвищення густини Внутрішня медицина. Фізикальне обстеження хворих. 1.Провести обстеження даного хворого та вказати зміни, характерні для набутої вади серця (вимірювання АТ на обох руках, на ногах - у осіб віком до 45 років, аускультація серця в усіх точах вислуховування, суд